Термин «Желчекаменная болезнь»

Желчекаменная болезнь – хроническое заболевание органов желчевыделения, обусловленное образованием желчных камней. Желчные камни – моно- или многокомпонентные плотные образования в желчном пузыре, разного размера, веса и количества.Согласно статистическим подсчетам желчнокаменной болезнью страдают 10-15% населения по всему миру. Заболевание избирательно по половой принадлежности, так у женщин желчнокаменная болезнь регистрируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация

В зависимости от места локализации новообразованных желчных камней (конкрементов) выделяют следующие типы желчнокаменной болезни

• внутрипеченочный холелитиаз (камни в печеночных желчных путях);
• холедохолитиаз (камни в главной желчной протоке (холедохе));
• холелититаз (камни в желчном пузыре).

Стадии течения желчнокаменной болезни

1. Предкаменная (начальная) стадия, характеризуется повышением вязкости желчи, формированием микрокристаллов холестерина (микролитов);
2. Стадия формирования желчных камней;
3. Стадия клинических проявлений болезни – хронический калькулезный холецистит;
4. Стадия осложнений.

Желчные камни бывают

• Холестериновыми (наблюдаются в 70% случаев желчнокаменной болезни):
  • чистыми (сформированные только лишь из кристаллов холестерина);
  • смешанными (с примесью кальция, желчных кислот и их солей).
  
  
• Пигментными:
  • черными (состоят из черного пигмента, протеинов и муцина);
  • коричневыми (кальций-билирубинатные).
  
  

Холестериновые камни образуются вследствие дисбаланса между содержанием холестерина и желчных кислот, из-за чего происходит осаждение холестерина и формирование холестериновых кристаллов, которые увеличиваются по мере нарастания застоя желчи. Обычно холестериновые камни находятся в желчных путях.Формирование пигментных камней вызвано нарушением метаболизма желчных пигментов (билирубина и солей), который может быть вызван массовым разрушением эритроцитов при гемолитических анемиях либо инфекционным процессом в желчном пузыре.При наличии источника бактериальной инфекции и достаточного количества солей кальция, пигментных и холестериновых составляющих возможно образование смешанных камней.

Причины

Ведущими причинами камнеобразования при желчнокаменной болезни являются

• изменение качественного состава желчи – перенасыщение желчи холестерином;
• кристаллизация холестерина – нуклеация;
• снижение двигательной способности желчного пузыря.

Инициация этих процессов происходит при нарушении баланса между физиологическими защитными механизмами, которые препятствуют камнеобразованию и факторами (внешними и внутренними), которые этому способствуют.

Защитные механизмы, направленные против камнеобразования

• абсорбирование до 50% кальция, содержащегося в желчи, так как кальций является своего рода цементирующей составляющей желчных камней;
• секреция слизистой стенкой желчного пузыря ионного водорода, который окисляет желчь, тем самым предотвращая кристаллизацию холестерина;
• усиливающаяся при воспалительном процессе секреция воды и электролитов, которая приводит к понижению липидной концентрации;
• присутствие особых факторов, поддерживающих равновесие между процессами стимуляции и ингибирования кристаллизации.

Факторы риска желчнокаменной болезни

• Женский пол, что связано с активностью эстрогенов в организме женщин, которые усиливают продукцию холестерина.
• Возраст (старше 60 лет), что объясняется повышенной секрецией холестерина и пониженной – желчных кислот в данном возрастном периоде.
• Ожирение, так как при нем наблюдается повышение секреции холестерина в желчи,снижению двигательной функции желчного пузыря и застою желчи.
• Беременность, так как во время нее наблюдается усиление литогенных свойств желчи в связи с влиянием повышенного количества эстрогенов, которые усиливают продукция холестерина, а также увеличение желчного пузыря и снижение его сократительной способности.
• Наследственная предрасположенность, повышенная склонность к камнеобразованию.
• Снижение веса, так как резкая потеря массы приводит к увеличению концентрации холестерина в желчи, уменьшению продукции желчных кислот, снижению двигательной способности желчного пузыря и, соответственно, застою желчи.
• Парентеральное питание (через вену или катетер), в связи с тем, что оно обуславливает снижение двигательной функции желчного пузыря и провоцирует стаз желчи.
• Сопутствующие заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона), приводят к уменьшению продукции солей желчных кислот и снижению пула желчных кислот.
• Заболевания, нарушающие обмен веществ (сахарный диабет, атеросклероз), так они сопутствуют ожирению и стазу желчи.
• Прием препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных ферментов (фибраты, производные гормона роста, эстрогены), снижают моторику желчного пузыря и концентрацию желчных кислот.
• Прием пероральных контрацептивов,повышающий продукцию холестерина.
• Факторы питание, употребление богатой углеводами и жирами пищи.
• Цирроз печени, так как сопутствующая ему портальная гипертензия.
• Заболевания крови, приводящие к разрушению эритроцитов (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Симптомы

На первой стадии болезнь характеризуется бессимптомным течением и может продолжаться на протяжении многих лет. Патологический процесс можно обнаружить лишь при микроскопическом исследовании желчи, по наличию холестериновых «хлопьев» и кристаллов, пониженному содержанию желчных кислот.На второй стадии болезни возможно обнаружение уже сформировавшихся так называемых «немых» желчных камней при проведении ультразвукового, рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Первые симптомы могут появиться через 5-11 лет от начала процесса камнеобразования.

Иногда могут возникать следующие симптомы

• чувство тяжести в подложечной области;
• отрыжка;
• тошнота;
• запоры.

На третьей стадии течение желчнокаменной болезни обостряется с развитием хронического калькулезного холецистита или острого калькулезного холецистита в случае, если камень закупоривает желчевыводящую протоку.При хроническом калькулезном холецистите наблюдаются рецидивирующие приступы болевого синдрома.

Желчной (печеночной) колики свойственно

• боль в правом подреберье, боль в подложечной области. Болевые ощущения характеризуются приступообразностью, кратковременны, интервалы между приступами обычно около часа или более. Боль может быть различного характера и интенсивности: режущая/ноющая,сильная/слабая.
• лихорадка. Обычно появляется, если приступ продолжается более 3-х суток;
• вздутие живота;
• метеоризм;
• тошнота;
• стойкая непереносимость жирной пищи.

При пальпации положительными являются пузырные симптомы: Мерфи (при надавливании на желчный пузырь и одновременном вдохе возникает боль), Мюсси (при надавливании в области малой подключичной ямки появляется боль), Ортнера (при постукивании по краю правой реберной дуги – боль), Кера (боль при нажатии на проекцию желчного пузыря и одновременном вдохе).

При перекрытии одним или несколькими камнями желчевыводящих путей (остром калькулезном холецистите) ведущими симптомами являются

• сильная боль, отдающая в правую половину грудной клетки, плечо и лопатку;
• лихорадка (повышение температуры);
• потливость.

Осложнения

На четвертой стадии желчнокаменной болезни развиваются осложнения, в большинстве своем требующие неотложного оперативного вмешательства.

• Закупоривание желчного протока – острый калькулезный холецистит;
• Эмпиема, водянка и гангрена желчного пузыря (скопление гноя, жидкости и отмирание ткани желчного пузыря соответственно);
• Перфорация желчного пузыря (разрыв);
• Прободение желчного пузыря – образование свищей с желудочным содержанием в стенке кишечника, двенадцатиперстной кишки;
• Желчный перитонит (выход содержимого желчного пузыря в брюшину);
• Печеночная недостаточность;
• Панкреонекроз (отмирание клеток и разрушение поджелудочной железы);
• Желтуха и холангит;
• Билиарный цирроз печени;
• Рак желчного пузыря.

Диагностика

Для проведения диагностики желчнокаменной болезни необходима консультация у врача-гастроэнтеролога или хирурга (при обострении болезни для принятия решения об оперативном вмешательстве), которые проводят следующие манипуляции и процедуры:

• Визуальный осмотр и ручное обследование;
• Лабораторная диагностика:
  • общий анализ крови для определения качественного и количественного состава лейкоцитов, СОЭ (скорость, с которой происходит оседание эритроцитов);
  • биохимический анализ крови для определения наличия и количества печеночных ферментов и билирубина.
  
  
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ желчного пузыря;
  • рентгенография брюшной полости;
  • компьютерная томография;
  • эндоскопическая панкретохолангиография (ЭРПХГ);
  • сцинтиграфия желчевыводящих протоков;
  • холецистография желчного пузыря;
  • эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);
  • магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).
  
  

Лечение

Тактика лечения желчнокаменной болезни определяется в соответствии со стадией и степенью тяжести заболевания.

Лечение желчнокаменной болезни на 1-й стадии

1. Ведение активного образа жизни, регулярные физические нагрузки и упражнения для улучшения оттока желчи, уменьшения стаза желчи.
2. Соблюдение диеты №5 по Певзнеру.
3. Коррекция веса.
4. Сопутствующее лечение нарушений эндокринной системы (обмен эстрогена, сахарный диабет, гипотиреоз).
5. Антибиотикотерапия имеющихся инфекционных процессов в желчевыводящих путях.
6. Терапия имеющихся патологий печени и системы крови.
7. Активизация синтеза желчных кислот (зиксорин, фенобарбитал).
8. Восстановление нормальной структуры желчи (урсофальк, лиобил).

Лечение желчнокаменной болезни на 2-й стадии

Включает все вышеперечисленное для желчнокаменной болезни в 1-й стадии и дополнительно, при строгих покаяниях, может включать ударно-волновое дробление камней или чрескожный чреспеченочный литолиз (растворение желчных камней лекарственными препаратами через печеночный катетер).

Лечение желчнокаменной болезни на 3-й стадии

На третьей стадии болезнив вышеуказанную схему включают спазмолитические препараты для устранения желчной колики и дезинтоксикационные препараты в виде внутривенных вливаний (гемодез, глюкоза 5%). При отсутствии противопоказания проводят лапароскопическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря с помощью лапароскопа) или открытую холецистэктомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ).