Нарушения функции голосообразования. Медицинская конференция, г.Киев

Патология может носить органический или функциональный характер. Отдельную группу составляют нарушения функции голосообразования, связанные с нарушением эндокринной регуляции.

Органические поражения одной какой-либо из мышц гортани наиболее часто встречаются при кровоизлияниях в нее во время форсированной фонации. Выпадение функции групп мышц (чаще парных) обычно является следствием перенесенных острых воспалительных процессов слизистой оболочки гортани, в которые был вовлечен и мышечный аппарат.

При этой форме заболевания чаще поражаются констрикторы гортани. Парные мышцы, как правило, поражаются обе.

Больные жалуются на повышенную утомляемость голоса, изменение тембра, охриплость, иногда полное отсутствие голоса.

Ларингоскопическая картина зависит от того, функция каких мышц выпадает.

При наиболее часто встречающемся нарушении функции внутренних голосовых мышц при фонации обнаруживается овальная щель.

При параличе поперечной межчерпаловидной мышцы при фонации остается треугольная щель в задних отделах истинных голосовых складок.

Паралич боковых перстне-черпаловидных мышц характеризуется наличием ромбовидной голосовой щели во время фонации. При поражении нескольких групп мышц ларингоскопическая картина представляет комбинацию из приведенных.

При кровоизлиянии кроме выпадения функции мышцы видны синюшно-багровая окраска и утолщение.

Опасность для жизни больного представляет двусторонний паралич задней перстне-черпаловидной мышцы, которая является единственным расширителем гортани, обеспечивающим акт дыхания. При одностороннем ее поражении голосовая функция практически не нарушена, дыхание затруднено только при физической нагрузке. При ларингоскопии обнаруживается срединное стояние одной голосовой складки, которая при фонации имеет тенденцию к движению за срединную линию, что указывает на сохранность функции мышц суживателей.

При двустороннем поражении обе голосовые складки принимают срединное положение. Между ними имеется только узкая щель во время акта дыхания. Вдох, особенно форсированный, резко затруднен. Сохранность голосовой функции свидетельствует об изолированном поражении расширителя.

Физиотерапия кровоизлияний в голосовую мышцу зависит от этиологического фактора. Наиболее часто они возникают при форсировании голоса, особенно на высоких нотах, при повышенной ломкости сосудов в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями (грипп) и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. В последнем случае кровоизлияние наиболее часто возникает не во время фонации, а ночью и бывает весьма обширным.

При кровоизлиянии в голосовую складку, связанном с форсированной фонацией, необходимо немедленно наложить пузырь со льдом на область гортани на 15—20 мин с перерывом 5—10 мин на протяжении 2 ч. Одновременно проводится ингаляция тромбином (100—250 ЕД) в течение 2—3 мин, затем сосудосуживающим коктейлем с целью предотвращения развития реактивного отека. На 2-е сутки (при небольших кровоизлияниях) можно приступить к тепловым процедурам: облучение рефлектором Минина (15— 20 мин, 3—4 раза в день в течение 7—8 дней), затем парафиновые аппликации на область гортани кюветным методом (20—40 мин). Одновременно назначают ингаляции протеолитических ферментов и гидрокортизона с целью предотвращения организации гематомы. На более поздних стадиях показан электрофорез ионов йода на область гортани (15—20 мин, в течение 15—20 дней) или грязевые аппликации (через день, 12 процедур). В этот период эффективны ингаляции веществ, стимулирующих тканевую трофику. В частности, положительный эффект оказывает использование масляных растворов, вытяжек из лечебных грязей.

При обширном кровоизлиянии в голосовую складку после перенесенного гриппа или в связи с гипертонической болезнью физиотерапия назначается по согласованию с терапевтом.

Обязательным условием в период терапии кровоизлияний является голосовой покой, прекращение курения и употребления алкоголя.

Физиотерапия нарушений голосообразования после перенесенных острых ларингитов зависит от давности процесса.

При относительно раннем обращении к врачу (3—5 нед) назначается электрофорез кальция на область гортани (12—15 процедур, длительность — 15—20 мин ежедневно). В этот же день проводится вибрационный массаж гортани с преимущественными точками фиксации вибратора в области щитовидного хряща. Одновременно назначается ингаляционная терапия, выбор лекарственного вещества для которой осуществляется в зависимости от состояния слизистой оболочки. Следует отметить, что форсирование голоса при недостаточности функции констрикторов зачастую ведет к компенсаторному расширению сосудов и изменению деятельности железистых образований слизистой оболочки в виде гипо- или гиперсекреции. Эти явления достаточно быстро ликвидируются при соблюдении голосового покоя. Поэтому сосудосуживающие и противовоспалительные вещества не назначаются.

На протяжении первых 4—5 процедур рекомендуются теплые ингаляции щелочных минеральных вод (крупнодисперсный аэрозоль), после чего следует перейти на ингаляцию масел, содержащих (или с добавлением) ретинол и токоферола ацетат.

При неэффективности указанного курса лечения назначается электростимуляция мышц гортани, преимущественно наружными методиками.

При односторонней стимуляции один электрод площадью 8 см2 (катод) располагается на боковой поверхности щитовидного хряща впереди грудино-ключично-сосковой мышцы, второй — площадью 150 см2 в области шейного отдела позвоночника. При двусторонней стимуляции активный электрод (катод) раздвоен и помещается с двух сторон. Стимуляция проводится синусоидальными модулированными токами (частота модуляций 100 Гц, глубина — 75%, 2-й род работы, сила тока — до появления у пациента отчетливой вибрации под катодом; продолжительность процедуры — до 10 мин, на курс лечения — 10—12, ежедневно). Стимуляция диадинамическими токами производится при работе аппарата в ритме синкопы (продолжительность процедуры — 5—7 мин, на курс — до 10).

Ингаляционная терапия назначается, как и при терапии лекарственным электрофорезом.

При большой давности заболевания электростимуляцию проводят в сочетании с тепло-грязелечением, чередуя эти методы через день, или же курс грязелечения предшествует электростимуляции.

Методика стимуляции выпрямленными синусоидальными модулированными токами при частоте модуляций 10—12 Гц, глубине 75% (продолжительность процедуры до 15 мин, на курс лечения — 10—15, ежедневно или через день).

Указанный режим работы может быть заменен экспоненциальными токами с длительностью импульса 60 мс, частота сокращений в 1 мин — 16— 30 (длительность посылок-пауз — 1—2 с).

В тяжелых случаях стимуляцию диадинамическими токами проводить не следует, так как последняя является неадекватной для поражений двигательного аппарата с явлениями перерождения.

Двусторонний паралич. Лечение проводится только в условиях стационара. Из комплекса физиотерапевтических мероприятий исключаются тепловые процедуры. С особой осторожностью следует подходить к электростимуляции. Избранный режим (частота, форма и длительность импульсов) может оказаться неадекватным для пораженного расширителя, что приведет к снижению его остаточного тонуса и затруднит дыхание. Может возникнуть необходимость срочной трахеотомии.

Если трахеотомия произведена, физиотерапия не отличается от таковой, назначаемой при поражении констрикторов (кроме ортофонии). Во избежание ожогов при использовании постоянных токов трахеотомическая трубка должна быть пластмассовой.

Нарушения функции голосообразования, связанные с поражением двигательных нервов гортани, могут быть инфекционно-токсического или травматического генеза.

При неподвижности одной половины гортани, которая развилась постепенно, до назначения физиотерапии, следует исключить новообразования гортани, патологию средостения (расширение дуги аорты, лимфоузлы, карманы пищевода) и верхушек легких.

При инфекционно-токсических поражениях в первые дни заболевания проводится активная дегидратационная и противовоспалительная медикаментозная терапия.

На первом этапе (3—4 дня) рекомендуется преимущественно легкое тепло на область поверхности шеи в виде облучения световыми лучами. С целью дегидратации тканей, улучшения кровообращения и поддержания трофики деиннервированных мышц на 4—6-й день заболевания может быть назначен один из следующих методов.

Индуктотерапия магнитным полем УВЧ от аппарата УВЧ-30. Индуктор устанавливается непосредственно у нижнебоковой поверхности шеи, между кожей и индуктором укладывают прокладку из 4—6 слоев марли. Продолжительность процедуры — 7—12 мин, количество процедур — по показаниям.

Электрическое поле сверхвысокой частоты сантиметрового или дециметрового диапазонов. Излучатели устанавливаются контактно на область возвратного нерва. Доза — атермическая, продолжительность — 5 мин, количество процедур на курс лечения — по показаниям.

Применение электрических и магнитных полей высокой и сверхвысокой частоты противопоказано после трахеотомии (до надежного гемостаза). Трахеотомическая трубка должна быть пластмассовой.

При одностороннем поражении возможно назначение озокеритовых компрессов, которые накладывают на всю передне-боковую поверхность шеи — от дуги нижней челюсти до яремной вырезки. Температура первого компресса 45°С, поверх него накладывают второй компресс температурой 55°С. Продолжительность процедуры — до 1 ч.

В легких случаях при использовании указанных средств и рационально проводимой медикаментозной терапии признаки улучшения функции двигательного аппарата гортани отмечаются на 7—10-й день.

Вопрос о необходимости, сроках, методиках и режимах электростимуляции решается индивидуально для каждого пациента.

Принципиальным отличием режима электростимуляции при поражениях двигательного нерва является достаточная длительность импульса — до 300 мс, их малая частота — 0,5—2 Гц, преимущественно экспоненциальная форма импульса и малая продолжительность процедуры (2—5 мин).

В тяжелых случаях, особенно при высоком поражении нерва, проводится внутриглоточная стимуляция по Л. Е. Пелех и М. И. Семеновой.

Больной находится в положении лежа. Пассивный электрод укладывают в межлопаточной области. Язык придерживают неметаллическим шпателем. Активный электрод устанавливают на заднюю стенку глотки в области, соответствующей валику Пассаванта. Режим стимуляции преимущественно следующий: длительность импульса — 300 м/с, частота — 1 гЦ, продолжительность процедуры — 1—5 мин, форма импульсов и длительность процедуры могут увеличиваться. В любом случае стимуляция проводится импульсами, вызывающими наиболее активное сокращение мышц, и прекращается при ослаблении сокращений (усталости).

Перед электростимуляцией пациенту необходимо ввести раствор АТФ внутримышечно.

Внутригортанная стимуляция требует соответствующего навыка и проводитея под контролем ларингоскопа. В этом случае возможна стимуляция отдельных групп мышц.

Наружные методики стимуляции менее эффективны. Частота ее должна превышать 10—20 Гц.

В качестве дополнительных могут быть рекомендованы электрофорез дибазола, прозерина, галантамина, салицилатов. Эти методы проводятся в восстановительный период.

Травматические невриты двигательных нервов гортани, кроме непосредственно открытой или закрытой травмы шеи, наиболее часто обусловлены хирургическими вмешательствами на щитовидной железе. При односторонней перерезке возвратного нерва возникает полное выпадение функции одной половины гортани, при двусторонней — обеих ее половин. Согласно закону Розенбаха — Симона, при повреждении ствола возвратного нерва голосовая складка устанавливается в срединном положении, а затем принимает среднее, промежуточное, положение — «трупное». В первом периоде пртт двустороннем повреждении нервов наступают явления удушья, опасные для жизни больного. В ряде случаев приходится производить срочную трахеотомию.

Травмы нервов могут быть следующего характера: полная перерезка ствола возвратного нерва. В этом случае нарушения голосовой и дыхательной функций наступают непосредственно на операционном столе. Прогноз физиотерапии в отношении восстановления подвижности соответствующей половины гортани неблагоприятен, однако возможно улучшение голосовой функции за счет увеличения подвижности ее здоровой половины.

Нарушение функции возвратного нерва может быть обусловлено растяжением при вывихивании железы в рану (дистантное растяжение). Прогноз в этом случае более благоприятный.

Нарушение функции голосообразования может наступить на 2—4-е сутки после оперативного вмешательства в связи с реактивно-воспалительными явлениями в области раны. Прогноз благоприятен у большинства больных.

Нарушение функции голосообразования спустя 3—4 нед после операции свидетельствует о сдавлении нерва рубцовой тканью. Прогноз зависит от массивности спаек.

Все методы физиотерапии параличей гортани, развившихся в любое время, начиная от раннего послеоперационного периода до поздних осложнений, проводятся только при совместном участии отоларинголога и эндокринолога, так как выбор метода физиотерапии диктуется не только местными изменениями, но и характером заболевания щитовидной железы. Если нарушение функции нервного аппарата гортани произошло во время операции, необходим контакт отоларинголога непосредственно с хирургом, производившим операцию. Следует выяснить, какая манипуляция вызвала нарушение функции: перерезка, растяжение, сдавление лигатурой или размозжение кровоостанавливающим зажимом.

При полной перерезке возвратного нерва или его размозжении в ранний послеоперационный период назначается дыхательная гимнастика; при надежном гемостазе — легкие тепловые процедуры. В последующем приступают к ортофоническим упражнениям и электростимуляции преимущественно здоровой половины гортани.

При «дистантных» растяжениях нерва на 3—4-й день после операции можно назначить электромагнитное поле дециметрового диапазона на область шеи интенсивностью 120 мВт/см2 на протяжении 10 дней или переменного магнитного поля низкой частоты напряженностью до 200 Э, продолжительностью процедуры 12—15 мин. В последующем переходят на электростимуляцию пораженного нерва и к ортофоническим упражнениям.

В качестве дополнительных физиотерапевтических мероприятий можно рекомендовать введение ионов кальция или йода (по показаниям) в воротниковую область по Щербаку, аэроионотерапию, общие минеральные ванны (если позволяет общее состояние больного), преимущественно радоновые в умеренных дозировках — 40—80 нКи/л.

Профилактика поздних послеоперационных осложнений заключается в надежно произведенном гемостазе на операционном столе, своевременно назначаемой дегидратационной и антибактериальной терапии с целью снижения интенсивности реактивных явлений в области раны.

В первые 2—4 дня после операции рекомендуется дыхательная гимнастика, которая проводится с ограничением подвижности головы. С целью предупреждения кашлевых толчков, которые могут привести к послеоперационному кровотечению и образованию гематомы, проводится ингалирование 0,25% раствором новокаина для снижения кашлевого рефлекса, протеолитических ферментов для разжижения мокроты и раствора эуфиллина для снятия бронхоспазма.

На 4—5-й день послеоперационного периода может быть назначено постоянное или переменное магнитное поле низкой частоты (напряженность — до 200 Э, продолжительность процедуры — 10 мин, на курс лечения — по показаниям).

Однако часто назначать электрическое поле УВЧ нежелательно, поскольку выраженная интенсификация роста соединительнотканных элементов (грануляций) впоследствии может способствовать сдавлению нервов соединительнотканными спайками.

Развитие двигательных нарушений в поздний послеоперационный период прежде всего свидетельствует о сдавлении нерва соединительнотканными спайками. Поэтому средства и методы физиотерапии должны быть направлены на деструкцию спаек (I этап), а затем на стимуляцию функции нервно-мышечного аппарата гортани (II этап).

Назначаются следующие методы физиотерапии: грязевые (преимущественно) или озокеритовые аппликации на область шеи. Лечебная грязь может быть наложена в виде массивного «ошейника», захватывая всю область от нижней челюсти до ключиц. Толщина слоя грязи — до 2 см, температура ее до 42°С, процедуры проводят через день, на курс лечения — 10—12 процедур. Озокеритовые компрессы накладывают на переднебоковой отдел шеи. Температура первого компресса 45°С, второго — 55°С, продолжительность — 1 ч. Одновременно внутримышечно вводят препараты протеолитических ферментов, лидазу, биостимуляторы (ФиБС, экстракт алоэ или стекловидное тело).

В день, свободный от грязелечения, проводится ультрафонофорез аминозиновой пасты или гидрокортизона в область рубца. Методика лабильная, режим непрерывный, частота — 2300 кГц, продолжительность процедуры — 5—7 мин, на курс лечения — 10 воздействий.

На первом этапе лечения может быть применен лекарственный электрофорез протеолитических ферментов, лидазы или йода.

При размягчении или увеличении подвижности рубца приступают к электростимуляции, режим которой зависит от степени повреждения нервно-мышечного аппарата. Лечебная гимнастика и ортофоническая терапия обязательны.

Функциональные заболевания нервно-мышечного аппарата гортани являются двигательным неврозом, который обычно является проявлением общего невроза и связан с явлениями нарушения подвижности основных нервных процессов.

Причинами, предрасполагающими к возникновению речедвигательных неврозов, являются психические травмы, умственное или физическое перенапряжение, хроническое недосыпание, эндо- или экзогенные интоксикации. Перенапряжение голосового аппарата в этих условиях ведет к нарушению нормальных речедвигательных рефлексов и установлению новых патологических связей.

К функциональным нарушениям нервно-мышечного голосового аппарата относят истинную и ложную фонастению, ложноскладочный механизм речи, двигательные неврозы в виде гипо-, гипер- и дискинезов.

При гипокинетической форме заболевания больные жалуются на постоянную или периодическую хрипоту, повышенную утомляемость голоса, иногда возникает полная афония.

Нарушения голосовой функций наиболее часто связываются с психической нагрузкой.

Ларингоскопическая картина непостоянна, наиболее часто выявляется снижение тонуса мышц суживателей. Иногда в начале фонации голосовые складки полностью сближаются, но тут же расходятся. В ряде случаев при полной афонии кашель у больного остается звучным.

В комплекс лечебных мероприятий входят психотерапия, медикаментозная терапия, ортофоническое лечение и физиотерапия, средства и методы которых должны предусматривать воздействия, направленные на регуляцию деятельности центральной нервной системы, и в значительно меньшей степени воздействия непосредственно на гортань.

В зависимости от общего состояния больному назначают кальций-, магний- или бром-электрофорез на воротниковую область по Щербаку, одновременно — общую гидротерапию, которая так же, как и лекарственное вещество для электрофореза, избирается исходя из общего состояния больного: хвойные, жемчужные, йодо-бромные, реже — скипидарные ванны. В качестве общих гидропроцедур могут быть использованы души (вплоть до душа Шарко).

Медикаментозная терапия в этот период должна предусматривать введение витаминов, раствора АТФ, при необходимости — транквилизаторы (особенно на ночь при бессоннице). Обязательно рациональное питание и соблюдение режима дня.

Ортофоническое лечение в более легких случаях может быть начато одновременно с физиотерапией. При длительном заболевании и особенно при ранее безуспешном лечении к ортофонии приступают не ранее середины курса медикаментозной и физической терапии.

При успешном ортофоническом лечении стимуляцию голосового аппарата проводят в редких случаях с помощью следующих методов:

• вибромассаж области гортани 5—7 мин ежедневно перед занятием ортофонией;
• электростимуляция, учитывая лабильность этого контингента больных, проводится наружными методами. Следует отметить, что органической патологии мышц (кроме их атонии) и нервов при этом заболевании нет, поэтому стимуляция может проводиться как синусоидальными модулированными токами в переменном режиме (2-й год работы), так и диадинамическими — в ритме синкопы.

Методической особенностью электростимуляции при гипокинезах голосового аппарата является расположение активного электрода (катода). Последний должен захватывать область границы менаду нижней и средней третью грудино-ключично-сосковой мышцы. На этом участке располагается двигательная точка диафрагмального нерва. Хронаксия его — 0,20— 0,30 м/с.

Гиперкпнетические формы функциональных нарушений голосообразования характеризуются периодически возникающей спастической афонией, провоцирующим моментом которой является чувство страха. Механизм возникновения заболевания напоминает писчую судорогу, поэтому некоторые авторы называют это заболевание «голосовой судорогой». В менее резко выраженной форме отмечается затруднение речи — нарушается координация между речедвигательной и дыхательной мускулатурой. Больные жалуются на ощущение Инородного тела. Более точную диагностику можно установить с помощью стробоскопии.

Так же, как и при гипотонической форме, ларингоскопическая и стробоскопическая картины непостоянны и зависят от состояния больного во время исследования.

Физиотерапия гиперкинетических форм заболевания предусматривает прежде всего воздействия, направленные на регуляцию и восстановление функции центральной нервной системы. Назначаются преимущественно йодо-бромные, азотные или жемчужные ванны. Применение душей не рекомендуется. Полезно использовать электросон, который назначают по ступенчатой методике, на курс лечения — 15—20 процедур. В зимний период года проводят общие ультрафиолетовые облучения по основной схеме. Следует отметить, что при данной форме заболевания не следует воздействовать на область гортани постоянными и импульсными токами низкой частоты.

Большое значение в комплексной терапии гиперкинетических форм имеют лечебная гимнастика (ритмика) и голосовые упражнения.

Различают истинную и ложную фонастению. Истинная — это координационный невроз, ложная — повышенная утомляемость голоса в связи с несоответствием голосового аппарата и нагрузкой. Ложная фонастения представляет собой типичное профессиональное заболевание лиц голосовых профессий.

Больные жалуются на повышенную утомляемость голоса, сухость или повышенную секрецию. Характерны парестезии в области гортани и ряд неврологических жалоб.

Ларингоскопическая картина часто не соответствует обилию предъявляемых жалоб: отмечаются некоторая вялость истинных голосовых складок и реактивные изменения слизистой оболочки — незначительная гиперемия, сухость или повышенное количество секрета.

На первом этапе физиотерапии назначают общую гидротерапию преимущественно в виде углекислых или скипидарных ванн, введение ионов кальция в область воротника или общий кальция электрофорез по Вермелю; при наличии парестезии в области гортани — дарсонвализацию этой области грибовидным электродом (5—8 мин ежедневно, на курс лечения — 7—10 процедур).

При наличии реактивных изменений слизистой оболочки гортани применяют средства, стимулирующие тканевой обмен, в виде ингаляций крупнодисперсным аэрозолем, преимущественно щелочные минеральные воды температуры 37°C с последующим ингалированием растительных масел, содержащих (или с добавлением) ретинола и токоферола ацетат.

Первая половина курса проводится на фоне полного голосового покоя и назначения дыхательной гимнастики. Со второй половины курса приступают к ортофонической терапии, цель которой — правильная постановка голоса (включение резонирующих полостей, использование «опоры» и т.д.). Это особенно необходимо лицам речевых профессий — педагогам, лекторам, адвокатам и др.

Всем больным, страдающим функциональными нарушениями двигательной функции гортани, показано санаторно-курортное лечение в санаториях психо-неврологического профиля.

Как при истинной, так и при ложной фонастении большое значение имеет вторичная физиопрофилактика, которая заключается в систематической ингаляционной терапии или гидроионотерапии в домашних условиях, использование методов закаливания с применением контрастных компрессов на область воротника или гортани, общих гидропроцедур соответственно адаптационным возможностям организма.

Ежегодно пациент должен получить один из курсов физиотерапии, направленных на нормализацию функций центральной и вегетативной нервной системы: общий электрофорез кальция по Вермелю, курс «воротниковой терапии», общие УФ-облучения и т. д.

Все пациенты должны быть обследованы невропатологом, женщины — гинекологом, мужчины — сексологом.

Ложноскладочный механизм речи. Это двигательно-координационный невроз, при котором замыкание речедвигательного рефлекса переключается с голосовых складок на вестибулярные. Голос теряет присущий ему тембр, становится грубым, монотонным.

Такое состояние может возникать как компенсаторное явление при временной утрате подвижности истинными голосовыми складками при их органической или функциональной патологии. В дальнейшем при ликвидации патологического процесса в связи с образовавшейся патологической связью фонация продолжает осуществляться ложными голосовыми складками. При этом последние гипертрофируются (рабочая гипертрофия), что зачастую симулирует картину гипертрофического ларингита, а истинные голосовые складки подвергаются гипотрофии в связи с бездействием.

Трудность физиотерапии этого заболевания заключается в том, что при стимуляции функции голосовых складок происходят преимущественные движения вестибулярных. В связи с этим на первом этапе лечения больному полностью запрещается произносить какие-либо звуки.

В зависимости от состояния пациента назначаются либо средства седативной терапии: электросон, йодо-бромные ванны, либо средства, направленные на стимуляцию трофики тканей в области гортани: электрофорез кальция, йода на область гортани (10—12 процедур, продолжительность — до 20 мин); кальций-электрофорез в область воротника по Щербаку. Если фониатр считает необходимым провести стимуляцию с помощью вибромассажа, последняя производится при полной пассивности пациента, особенно на первых этапах. К ортофоническим упражнениям приступают при уменьшении объема ложных голосовых складок.

Целесообразным является следующее построение курса лечения (В. А. Тринос, Л. А. Тринос). После курса подготовительной терапии описанными выше методами, проведенными на фоне полного голосового покоя, производится электростимуляция мышц гортани наружной методикой под защитой корректофона (заглушения). Заглушение должно быть достаточно интенсивным, чтобы пациент не слышал собственного голоса. Во время прохождения стимулирующего тока больной осуществляет фонацию. Выбор звуков или фонем производит фонопед. При появлении чистого звука, осуществляемого смыканием истинных голосовых, уменьшается интенсивность заглушения. По мере улучшения фонации голосовыми складками отменяется заглушение, а затем и стимулирующий ток. В домашних условиях пациент производит ортофоническую тренировку только теми звуками, на которые получено достаточно чистое звучание в присутствии фонопеда без заглушения и стимуляции.

В дальнейшем такие больные должны пройти полный курс ортофонической терапии. С целью предотвращения рецидивов заболевания назначается вторичная физиопрофилактика, соответствующая основному заболеванию, вызвавшему ложносвязочный механизм речи.

Нарушения голоса, обусловленные патологическими процессами желез внутренней секреции, выходят за рамки компетенции отоларингологов, поэтому больных, безусловно, следует направлять к эндокринологу. Отоларинголог назначает физиотерапию только в случаях, когда нарушения голосообразования носят функциональный характер после ликвидации основной эндокринной патологии.

К этим формам заболевания относятся затянувшаяся мутация или фистульный голос на фоне нормального физического развития у мальчиков, функциональные нарушения голосообразования в предменструальный и менструальный периоды у женщин.

«Фистульный» голос при достаточном развитии гортани и отсутствии отклонений в развитии половой сферы у мальчиков рассматривается как двигательно-координационный невроз.

Ларингоскопическая картина выявляет некоторую вялость подвижности истинных голосовых складок и выраженные в различной степени реактивные изменения слизистой оболочки, которые могут стимулировать картину подострого ларингита.

В большинстве случаев местного лечения не требуется. Назначается голосовой покой, электрофорез ионов кальция в воротниковую область и общие УФ-облучения. При выраженном снижении тонуса голосовых складок — углекислые ванны и стимуляция области гортани вибромассажем. Во второй половине курса физиотерапии приступают к ортофоническим упражнениям. В ряде случаев достаточно бывает нескольких упражнений, проводимых при поддержке щитовидных хрящей гортани для получения нормальной фонации. Однако учитывая, что настоящее заболевание является местным проявлением общей неустойчивости нервной системы, кура физиотерапии и ортофонического обучения прекращать не следует:

Выраженные нарушения голосовой функции в пред- и менструальный периоды — это физиологическое явление. Женщины, работа которых не связана с голосовой нагрузкой, просто не замечают его. Женщины вокальных профессий хорошо подготовлены по вопросам гигиены голоса и соблюдают определенный режим пения во время менструации. В наиболее тяжелом положении оказываются женщины-учителя, лекторы и т. д., которые по роду занятий не могут соблюдать голосовой покой. В связи с неустойчивостью нервной деятельности, повышенным страхом от возможности лишиться голосовой функции развиваются дополнительные невротические или навязчивые состояния — вплоть до спастической афонии.

Прежде всего необходимо разъяснить больной причину ее состояния. При патологии (фонастения, гипокинез, катаральный ларингит), связанной с неправильным использованием голосового аппарата, назначается физиотерапия соответственно обнаруженному заболеванию. Больную следует направить к фонопеду для правильной постановки голоса.

В дальнейшем назначаются средства и методы с целью нормализации функции центральной нервной системы и ее вегетативного и эндокринного звеньев, в частности, продольная гальванизация позвоночника (20 процедур), электрофорез кальция в область воротника по Щербаку, общие гидропроцедуры (по показаниям).

При нарушении голосообразования в предклимактерический период, сопровождающийся вегетативно-сосудистыми нарушениями, показаны эуфиллин-электрофорез на область воротника, «анодическая гальванизация» головного мозга по Давыдову или гальванизация шейно-лицевой области по Келлату. Лечение проводят в виде 2—3 курсов с 2-месячным перерывом. При преобладании жалоб на эмоционально-психические расстройства показана эндоназальная гальванизация, а через 6—8 нед после окончания курса — общий кальций-электрофорез по Вермелю.

Независимо от формы и степени нарушения голосовой функции в связи с циклической деятельностью яичников женщинам голосовых профессий проводят систематическую ингаляционную терапию: орошения (при форсированном вдохе) щелочными минеральными водами, натуральным виноградным соком, 5% раствором меда. Если по роду работы нельзя уменьшить нагрузку на голосовой аппарат во время менструального цикла, следует утром провести ингаляцию растительного масла с добавлением витаминов, а после окончания рабочего дня — тепловую процедуру на область шеи. Наиболее пригодным является влажный компресс, который накладывают на 30—40 мин, с последующим облучением в течение 10—15 мин рефлектором Минина.